PEDIDOS

 

Nome do Paciente:

Telefone:

Endereço:

E-mail:

Nome do Médico com CRM:

Forma de entrega:
Balcão-Matriz Balcão-Centro Entrega em domicílio Em outras localidades

 

Medicamento

Nome: ex.: Belladona, Arnica, Calcarea, etc.

Potência: ex.: CH3, C200, C1M, 10M, LM12, SD1, etc.

Tamanho do Frasco: ex.: 15cc, 30cc, 30ml, 60g, etc.

Dispensação: ex.: em gotas, glóbulos, dose única D.U., creme, tintura, etc.

Data:       Hora: